Enfermedad de Crohn: ayuda desde la alimentación

El morbo de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica que puede afectar a todo el tracto digestivo, desde la cavidad bucal hasta el orificio anal. Generalmente el tracto más afectado es el intestino, en específico la porción final del intestino delgado (el tracto terminal del íleon) y el intestino grueso.

Junto con la Colitis Ulcerosa, la enfermedad de Crohn es de las patologías inflamatorias intestinales más representativas y ambas enfermedades comparten tres características: 1) es de carácter inflamatorio y crónico, 2) tiene un origen autoinmune; 3) alterna fases activas  (brotes) con otros periodos de remisión

En fase no aguda o de remisión, la enfermedad de Crohn no causa mayores problemas. Los síntomas y complicaciones suelen manifestarse en el momento de transición a la fase aguda y durante un brote y pueden comprometer seriamente el metabolismo de la mucosa intestinal, la asimilación de nutrientes y la salud de los órganos que rodean la zona afectada (peritoneo, vejiga, uretra, útero, etc).

Etiología: ¿Por qué surge?

Al igual que la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn es una enfermedad crónica e inflamatoria de la que, por el momento, se desconocen tanto la etiología exacta como la cura definitiva.

Aun así, está reconocida la implicación del sistema inmunitario en la afectación y daño de la mucosa. El sistema inmunitario reaccionaría de forma inadecuada y exacerbada a la presencia de la microbiota que coloniza normalmente la mucosa intestinal, dañando así el tejido.

También está reconocido el origen multifactorial de la enfermedad, que incluye cierta predisposición genética (alteración del gen NOD2) asociada a estímulos ambientales pro-inflamatorios. Los factores ambientales incluyen, sobre todo, el uso de antiinflamatorios no esteroideos, el tabaquismo y el estrés psicofísico.

La mortalidad por enfermedad de Crohn se estima en un 5-10% y, dado que es una enfermedad crónica parcialmente idiopática (véase después), actualmente no existe una cura definitiva. Sin embargo, se utilizan ciertos derivados de la aspirina, los corticosteroides y los supresores del sistema inmunológico sobre todo con el objetivo de aliviar la sintomatología en los brotes agudos.

Síntomas

La enfermedad de Crohn se manifiesta a una edad temprana, pero no se pueden descartar casos atípicos de detección tardía.

Los primeros síntomas son: fiebre, dolor localizado en la zona abdominal, cuadrante inferior derecho, que empeora a la palpación y diarrea, a veces con sangre oculta en las heces.

El diagnóstico no es complejo y se refiere principalmente a la percepción táctil de masas irregulares y dolorosas en la fosa ilíaca derecha. Si se asocia a otros síntomas como: fiebre, diarrea, estreñimiento o ulceras y, en algunos casos, signos tempranos de malabsorción requiere una valoración con ecografía de contraste y / o biopsia de mucosa. EN ocasiones pueden darse otros síntomas como reflejo del Crohn, como inflamaciones en los ojos, dolores articulares. El diagnóstico debe excluir necesariamente otros trastornos con síntomas similares o superpuestos (colitis ulcerosa del recto y apendicitis infecciosa).

Complicaciones

Una enfermedad de Crohn particularmente agresiva, ignorada o no tratada adecuadamente, puede provocar algunas complicaciones de considerable magnitud.

Por ejemplo puede provocar alteraciones anatómicas del tracto digestivo. Entre estos: estenosis, fístulas, perforaciones y abscesos, que requieren una intervención quirúrgica.

No son infrecuentes alteraciones cutáneas como eritema nudoso u otras como artritis, lesiones hepáticas, disminución de la albúmina sérica y trombosis venosa.

Pero sobre todo, al afectar el tracto digestivo dañando especialmente la mucosa intestinal, es inevitable que la enfermedad de Crohn pueda generar complicaciones nutricionales.

Malabsorción, deficiencias y consecuente desnutrición

Principalmente suele tener un impacto negativo en el estado nutricional del portador, dando lugar a posibles deficiencias y un consecuente cuadro de desnutrición.

La malabsorción es la principal complicación nutricional inducida por la enfermedad.  Puede variar en función del grado de daño a la mucosa y de las zonas afectadas. Se suele distinguir entre:

• Malabsorción genérica: si la enfermedad afecta a varias áreas del intestino delgado
• Malabsorción específica: si afecta solo al íleon terminal y al intestino grueso

En caso de diagnosis de enfermedad de Crohn es fundamental cuidar la alimentación, aunque el nivel de atención y cuidado variará en función de la fase de la patología. Una alimentación saludable, nutriente y no irritante es imprescindible no solo para evitar de exacerbar la inflamación más o menos graves que sufren las paredes intestinales. También tiene el objetivo de abatir el riesgo de malabsorción, deficiencias y consecuente desnutrición. Ya que una desnutrición grave provocada por la afectación de los mecanismos de absorción intestinal es capaz de provocar debilitación o, en casos graves, caquexia.

Deficiencia de vitamina B12

La porción intestinal más comúnmente afectada por la enfermedad de Crohn es el íleon terminal, que es el tracto en el que se absorbe la vitamina B12 o cobalamina y donde se reabsorben las sales biliares liberadas por la vesícula biliar durante la digestión.

Al estar involucrada en una multitud de procesos metabólicos celulares, cualquier deficiencia de cobalamina puede tener consecuencias muy graves.

Junto con el llamado factor intrínseco (secretado en el estómago), la vitamina B12 constituye el factor de maduración de los precursores de los glóbulos rojos en la médula ósea.

Además, la cobalamina un factor metabólico celular muy importante en la síntesis nucleica: participa en la síntesis de ácidos nucleicos (ADN, ARN) y regula el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas.

Recordemos que, en un sujeto sano, la vitamina B12 suele almacenarse en el hígado en grandes cantidades; por lo tanto, la deficiencia solo se manifestaría a largo plazo. Sin embargo, contrariamente a un cuadro fisiológico, en la enfermedad de Crohn el trofismo de estas reservas está inexorablemente comprometido. Es por ello que el problema nutricional más frecuente de esta patología se refiere a la alteración de los glóbulos rojos y al empeoramiento del estado anémico pernicioso. A veces, si es concomitante con una deficiencia de hierro, la anemia también puede empeorar aún más.

Otros signos relacionados con la deficiencia de vitamina B12 son: debilidad, palidez, ictericia, fatiga, lengua suave, con comezón y muy roja, hormigueo, percepción reducida del dolor, irritabilidad, dolor de cabeza, tendencia a la depresión, disminución de la eficiencia mental, deterioro del equilibrio y alteraciones del sueño.

Es importante destacar la seriedad de una deficiencia de vitamina B12 durante el embarazo. Ya que es un factor metabólico celular muy importante en la síntesis nucleica, la deficiencia de vitamina B12 aumenta hasta cinco veces la posibilidad de malformaciones irreversibles la del feto. De ello se deduce que una mujer embarazada con enfermedad de Crohn debe integrar necesariamente esta vitamina con más precisión que una mujer sana.

Deficiencia de otras vitaminas

Como hemos dicho, en el íleon terminal también ocurre la reabsorción de sales biliares. Una reducida reabsorción de estos líquidos no supone de por si un gran problema para la salud; sin embargo, puede tener consecuencias indirectas que sí que pueden minarla. Ya que una característica función de las sales biliares es la capacidad de emulsionar la grasa alimentaria y ayudar su absorción, al permanecer en el lumen intestinal hacen que no se absorba una gran parte de la grasa alimentaria, provocando esteatorrea y perjudicando la absorción de otros nutrientes liposolubles. Es por eso que algunas moléculas liposolubles, incluidas principalmente las vitaminas, son expulsadas continuamente, en algunos casos dejando un cuadro de deficiencia emergente. Las vitaminas que intervienen principalmente en la malabsorción de lípidos son la vitamina K o antihemorrágica y la vitamina D o calciferol.

La deficiencia de vitamina K se asocia a mayores dificultades de coagulación, mientras que la deficiencia de vitamina D, al ser un precursor hormonal, puede provocar una alteración del metabolismo óseo (raquitismo, osteomalacia y osteoporosis) y aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Cabe señalar que la mayor parte de la vitamina D se produce de forma endógena y que, excepto en los casos en los que el sujeto nunca se expone a la luz solar, la enfermedad de Crohn rara vez causa deficiencias muy graves de esta vitamina.

Diarrea

La diarrea acuosa de la enfermedad de Crohn, diferente a la esteatorrea ya descrita (aunque, en ocasiones, ambas están presentes), se debe principalmente a la reducción de la absorción de glucosa.

Los azúcares que no se absorben y que permanecen en el lumen intestinal pueden provocar dos efectos secundarios muy distintos. Por un lado, ejercen un poder osmótico sobre la mucosa y “llaman” agua de los tejidos dentro del lumen intestinal, provocando diarrea y por consecuencia deshidratación.

Por otro lado, incrementan la proliferación de la flora bacteriana debido al efecto prebiótico de los propios azúcares.

Perdida de sales minerales

La diarrea causada por la enfermedad de Crohn es a menudo la causa de perdida de minerales y en consecuencia cambios en el equilibrio electrolítico sanguíneo, sobre todo por variaciones de los niveles de calcio, magnesio y potasio.

Esto se manifiesta con la aparición de algunas molestias nerviosas (periféricas) y musculares; en particular, calambres y reducción de la eficacia de la contracción. Rara vez alcanza niveles avanzados de deficiencia que sean más riesgosos para la salud.

Normalmente, la deficiencia se compensa con el uso de complementos alimenticios o soluciones parenterales.

El deterioro del equilibrio intestinal provocado por la enfermedad provoca diarreas líquidas y, en ocasiones, esteatorrea.

Por lo tanto, es deducible que el cuadro de la desnutrición puede ser bastante heterogéneo.

Disbiosis intestinal

En la enfermedad de Crohn es frecuente la disbiosis intestinal, es decir una alteración de la microbiota intestinal saprofita. Esto es debido a que en ocasiones la microbiota se ve excesivamente estimulada, mal nutrida o incluso modificada (por esteatorrea y deterioro general del intestino) en curso de enfermedad inflamatoria intestinal.

Además de actuar como barrera frente a las infecciones, cabe recordar que los microorganismos que componen una microbiota intestinal sana (eubiosis) sintetizan nutrientes esenciales como la vitamina K y moléculas que nutren a los enterocitos (ácidos grasos de cadena corta y poliaminas), regulan el sistema metabólico y estimulas el sistema inmune. Por lo tanto cualquier compromiso de la flora bacteriana puede empeorar aún más la disponibilidad de micronutrientes y favorecer la aparición de carencias o incluso deficiencias.

La alimentación durante un brote agudo de Crohn

La dieta a adoptar en la fase aguda es ligeramente diferente a una alimentación saludable común y corriente. No tanto por la composición en términos de nutrientes, sobre todo por la forma de ingesta y su reducido nivel complejidad química.

Durante un brote agudo de la enfermedad de Crohn es necesario dejar el intestino en reposo y, al mismo tiempo, aumentar el potencial de absorción, evitar algunas moléculas alimentarias potencialmente dañinas y, por lo tanto, reducir la inflamación, la esteatorrea, la diarrea acuosa y la malabsorción.

A nivel de composición la única DIFERENCIA realmente SUSTANCIAL en respecto a una alimentación normal y corriente es la ingesta de fibra. Ya que la fibra debe evitarse absolutamente en la fase aguda, mientras que es una válida ayuda (en las tipologías y cantidades correctas) en fase de prevención o remisión de un brote, al fin de cuidar de la salud del intestino.

Durante un brote agudo de la enfermedad de Crohn es fundamental seguir una alimentación astringente, es decir totalmente libre de fibra

Por supuesto las recomendaciones dietéticas serán más o menos estrictas en función de la gravedad/agresividad del brote en curso.

En todos los casos que sea posible, se prefiere evitar un tipo de nutrición parenteral (intravenosa) y se adopta la nutrición enteral, es decir, se ingieren soluciones/dispersiones (semi)liquidas a través de una sonda oro-gástrica (insertada en el sistema digestivo a través de la boca) que contenga todos los nutrientes “simplificados” en distribución equilibrada. Las soluciones enterales no requieren un esfuerzo digestivo significativo y casi no requieren la implicación de jugos digestivos.

En cambio, se utilizan las inyecciones intravenosas para la integración de vitaminas a riesgo de carencias, , casi todas almacenadas por el hígado, como por ejemplo para la administración de grandes cantidades de vitamina B12 . En casos graves, también se utiliza la vía intravenosa (goteo) para restaurar el equilibrio hidrosalino.

ABRE LA TABLA RESUMEN: Crohn_recomendaciones nutricionales según la fase

Integraciones opcionales y limitaciones recomendadas

Algunos especialistas optan por enriquecer las soluciones utilizadas para la nutrición enteral en la fase aguda con determinados nutrientes específicos, con el fin de dar un mayor apoyo a la farmacoterapia. Por ejemplo, a menudo se integra con:

• Ácidos grasos Omega 3: por su acción antiinflamatoria.
• Glutamina y ácido butírico (que es de cadena corta): por su capacidad para nutrir las células intestinales (enterocitos).
• Prebióticos: para mantener el trofismo de la flora bacteriana saprofita. Al respecto, no todo el mundo sabe que, además de actuar como barrera frente a las infecciones, estos microorganismos producen vitaminas y moléculas que nutren a los enterocitos (ácidos grasos de cadena corta y poliaminas) contribuyendo al trofismo de la mucosa intestinal.

Por el contrario, si la dieta enteral es mixta (soluciones/suspensiones y alimentación), se evitarán alimentos que contengan:

• Lactosa (leche y productos lácteos)
• Azúcar y sal de mesa (sacarosa refinada y cloruro de sodio)
• Elementos poco digeribles y potencialmente fermentables (frutas, verduras, cereales y legumbres enteras o enteras)
• Elementos picantes (capsaicina de chile, piperina de pimienta, gingerol de jengibre, isotiocianato de rábano picante, alicina de ajo y cebolla, etc.).
• Moléculas parcialmente carbonizadas (compuestos de Maillard, acrilamida, acroleína, formaldehído, etc.)
• Setas, debido a su contenido en toxinas. Al respeto, cabe destacar que muchos no saben que todos los hongos, incluso los comestibles, producen y contienen una pequeña cantidad de sustancias venenosas (razón por la cual se recomienda evitar su ingesta en grupos poblacionales más vulnerables como mujeres embarazadas y bebé/niños hasta los 6 años de edad). Además, estos alimentos, especialmente los recolectados por cuenta propia, pueden contener trazas significativas de contaminantes.
• Alcohol etílico y moléculas estimulantes (bebidas alcohólicas y bebidas o alimentos que contengan cafeína o análogos, como teobromina, teína, etc.).
• Grasas en exceso y / o de baja calidad (especialmente las hidrogenadas, ya que en ocasiones son ricas en cadenas en conformación trans).
• Aditivos (el término es genérico, pero principalmente aquellos con residuos de titanio, considerado un acelerador de la inflamación de la enfermedad de Crohn).
• Fármacos residuales o contaminantes (antibióticos, pesticidas, etc.).

La alimentación en fase de remisión

Ya que la enfermedad de Crohn es una patología crónica, aunque no estemos en una fase aguda, es importante mantener una alimentación que tenga en cuenta de algunas precauciones. Aun así, la dieta común a adoptar en caso de enfermedad de Crohn no requiere medidas particularmente difíciles de respetar.

En primer lugar, es fundamental aclarar cómo cocinar. Es decir, qué métodos de cocción prediligir al fin de evitar tanto el exceso de grasas como la ingestión de catabolitos tóxicos producidos durante la preparación.

Los sistemas más recomendados son: hervir en poca agua, cocer al vapor o a presión, al vacío, a baja temperatura y cocción en olla.

Se recomienda evitar o al menos limitar a un uso esporádico métodos de cocción cuales: freír, grill y plancha.

Mientras que sería mejor moderar otros métodos, cuales guisar y estofar, saltear (a menos que use papel pergamino), asar en el horno (a menos que use una bolsa).

De esta forma es posible Incluso durante la fase asintomática, la enfermedad de Crohn necesita poca atención. Si es responsable de reacciones adversas, es mejor excluir la leche y los productos lácteos, es decir, los alimentos que contienen cantidades significativas de lactosa.

Incluso en la fase asintomática de la enfermedad de Crohn, se recomienda limitar o eliminar el uso de azúcar y sal de mesa, especias picantes, bebidas alcohólicas y alimentos o bebidas que contengan estimulantes.

Elegir alimentos de buena calidad

Al poder elegir, es recomendable elegir alimentos con buena trazabilidad y que garanticen la ausencia de contaminantes (metales pesados, entre otros), pesticidas, plastificantes (bisfenol), hormonas y residuos farmacológicos (antibióticos). Lo mismo se aplica a los aditivos, en particular a los que contienen trazas de titanio.

Por supuesto elegir una alimentación viva, natural y biológica es la opción estrella en sujetos con morbo de Crohn.

Modificaciones de la alimentación en caso de molestias gastro-intestinales

En caso de sensación de hinchazón abdominal y gases se suele sugerir de  reducir el consumo de algunos alimentos como el plátano, los lácteos, los espárragos o la coliflor. Por supuesto se recomienda evitar las bebidas gaseosas. Es importante mantener una dieta equilibrada y variada, sabiendo que la fruta es muy saludable, pero que cuando se consume de manera abundante, facilita la producción de gases.

Doctora en Alimentación y Salud

Life Coach especializada en Alimentación y Estilo de vida

Facilitadora de Procesos de Mindful Eating

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Lecturas recomendadas:

• Microbiota, Colitis ulcerosa y Crohn. https://nutribiotica.es/digestivo-y-nutricion/microbiota-y-eii-crohn-y-colitis-ulcerosa/