Dieta keto: riesgos e inconvenientes

La dieta keto tiene contraindicaciones e inconvenientes como cualquier terapia. Además es muy estricta, requiere seguimiento profesional experto y atención constante, además de motivación.

Se ha ampliamente observado que la terapia cetogénica (o keto)  tiene un enorme poder quema-grasa, reduce el apetito, mejora los principales marcadores de salud,  el rendimiento y mucho más. Aun así, no es exenta de riesgos e inconvenientes ni es una dieta fácil de seguir.

Ya que se va difundiendo el uso de las dietas keto VLCKD y a veces incluso peligrosamente auto-prescritas (!!!) en este post vamos a recordar cuando la keto es estrictamente desaconsejada, los efectos secundarios que puede suponer y los criterios de seguridad a seguir tanto a corto como a largo plazo.

4 pasos antes de empezar una dieta keto

Para poder aplicar la dieta keto en plena seguridad, hay que evaluar bien caso a caso. Para saber si un cliente puede ser sometido a un período de cetosis moderada inducida por la dieta (cetosis nutricional) es imprescindible que un profesional experto valore la adecuación del enfoque en 4 fases:

1. EVALUACIÓN: es la primera fase de evaluación de las indicaciones y contraindicaciones y de los datos clínico-anamnésicos de la persona
2. DEFINICIÓN: una fase de clara definición de los objetivos
3. PLANIFIACIÓN: una fase de planificación detallada del protocolo dietético, que incluya la posterior salida GRADUAL de la fase de cetosis (transición)
4. INFORMACIÓN: una fase de detenida información al cliente para evitar los errores más comunes que comprometen la entrada o permanencia en cetosis e incluso la salud de la persona. En esta fase el cliente también es informado de los efectos secundarios más frecuentes de una terapia cetogénica

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Durante la primera fase de evaluación, el profesional tiene que revisar detenidamente los datos clínico-anamnésicos de la persona y corroborar que el sujeto cumpla con los criterios de inclusión y no tenga ni un criterio que desaconsejen la terapia keto. Además, su condición tiene que ser entre en las situaciones en que la terapia keto es recomendada como enfoque terapéutico eficaz.

LEE «Los 10 beneficios de la dieta keto»

1.      CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

La dieta keto VLCKD (Very Low Calorie Ketogenic Diet) se considera segura y eficaz cuando se utiliza en personas seleccionadas y sometidas a un cuidadoso seguimiento y atención profesional.

Por supuesto, siendo una terapia que obliga el cuerpo a un drástico reseteo metabólico, la dieta keto no es para todxs.

Así como detallan las asociaciones científicas de dietética y nutrición clínica, existen situaciones concretas tanto fisiológicas (véase el embarazo) o patológicas vulnerables (véase la insuficiencia hepática grave) en que está prohibida la aplicación de este enfoque.

Las contraindicaciones absolutas suelen estar dictadas por evaluaciones prudenciales o por falta de documentación clínica y experimental y garantizan su seguridad y eficacia.

La keto está prohibida en caso de:

1. Diabetes tipo 1
2. Diabetes mellitus autoinmune latente en adultos (LADA), insuficiencia de células B pancreáticas y uso de inhibidores de SGLT-2 (flozinas), debido al riesgo de ceto-acidosis diabética euglucemica
3. Insuficiencia renal y enfermedad renal crónica severa (creatinemia >1.5mg/dL), Insuficiencia hepática severa (hepatitis crónica activa), Insuficiencia respiratoria, Insuficiencia cardiaca (clase NYHA III y IV), Enfermedades cardiovasculares: angina inestable, accidente cerebrovascular o infarto agudo de miocardio reciente (<12 meses), alteraciones del ritmo cardiaco, Alteraciones en el equilibrio de electrolitos
4. Antecedentes de trastornos de la alimentación u otras afecciones psiquiátricas, abuso de alcohol y otras drogas
5. Terapia crónica con diuréticos
6. Infecciones graves en curso
7. En las 48h previas a una cirugía electiva o procedimientos diagnósticos invasivos y en el período perioperatorio
8. Enfermedades raras: porfiria, deficiencia de carnitina, defectos de carnitina-palmitoil transferasa (CPT), defectos de carnitina-translocasa, defectos de b-oxidación mitocondrial, deficiencia de piruvato carboxilasa
9. Embarazo y lactancia
10.  Adolescentes (under 14) y ancianos frágiles (over 70)

Fuente: Very Low Calorie Ketogenic Diet (VLCKD) in the management of metabolic diseases: systematic review and consensus statement from the Italian Society of Endocrinology (SIE)

En caso de aplicación de la terapia keto para el tratamiento de la obesidad, también se desaconseja su aplicación en el caso que la persona tenga menos de 8-10kg de masa grasa (FM) en exceso.

2.     INCONVENIENTES INICIALES

Una vez comprobado que la persona cumple con los criterios de recomendación de la terapia VLCKD y se hayan definido los objetivos y el protocolo dietético, es importante informarle de los principales efectos secundarios que suelen presentarse tanto en la fase inicial (48-72 horas) como posteriormente.

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Aumento de cuerpos cetónicos y deshidratación

Los efectos secundarios más comunes suelen presentarse durante los primeros 2-3 días y tienden a desaparecer una vez que la cetosis se haya instaurado.

Como ya comentamos en un ARTICULO ANTERIOR, la dieta cetogénica induce un aumento de la concentración plasmática de cuerpos cetónicos por encima de lo normal (cetosis fisiológica o cetosis nutricional). La cetonemia alcanza concentraciones no superiores a 7-8 mM/L. Aunque tienda a disminuir el pH de la sangre (acidosis = aumento de sustancias ácidas en la sangre), el pH no se mueve hacia valores dramáticamente más bajos de lo normal. Es decir, nada comparable a la cetoacidosis diabética, un cuadro patológico en el que la cetonemia puede alcanzar más de 25 mM/L.

Aun así, el aumento de cuerpos cetónicos conlleva un fuerte aumento de la diuresis debido a que el cuerpo intenta deshacerse de su exceso por la vía urinaria.

A esto se suman otros factores que contribuyen a aumentar las necesidades de agua del organismo durante toda la terapia keto. El organismo necesita más agua debido al incremento del catabolismo (lipólisis = combustión de la grasa almacenada) y de la gluconeogénesis renal (producción ex novo de glucosa) inducidos por la VLCKD. Como consecuencia, se ha un aumento de riesgo de deshidratación.

La deshidratación es la complicación más común en los primeros días de una dieta keto.

Además, los cuerpos cetónicos son moléculas fuertemente aniónicas (es decir tienen carga negativa) y mientras son excretados en la orina atraen como «imanes» electrolitos de carga eléctrica opuesta para que neutralicen su carga eléctrica. Como resultados, electrolitos con carga positiva (minerales catiónicos) tales como Na, K, Ca, Se e Mg se pierden también con la orina, junto con los cuerpos cetónicos. A eso se añade un aumento en la excreción de sodio promovida indirectamente por la hipoinsulinemia que se instaura desde los primeros días.

Si la pérdida urinaria de estos minerales es excesiva y no compensada, puede resultar en graves alteraciones de equilibrio electrolítico, calambres musculares, debilidad, cansancio.

Por todas estas razones, la pérdida de electrolitos debe ser monitoreada cuidadosamente por un profesional y es ESENCIAL la toma de sales minerales que se asociarán con abundantes hidratación:

• ASEGURAR UNA BUENA HIDRATACIÓN. Es IMPRESCINDIBLE hidratarse muy bien para reponer líquidos durante toda la dieta, bebiendo al menos 2-3L al día (agua, té, café, infusiones u otras bebidas sin azucares). Una adecuada hidratación permite de contrarrestar la hiperuricemia inicial, previene/retarda la aparición del estreñimiento y eventuales episodios de hipotensión. Y equilibra la mayor necesidad de agua ligada al mayor catabolismo (lipólisis del tejido adiposo) y gluconeogénesis renal
• REINTEGRAR LOS MINERALES. Debido a la alta cantidad de minerales perdida con la orina, no suele ser suficiente tomar integradores genéricos. Los profesionales suelen recomendar el uso de integradores específicos para la dieta keto que suelen contener al menos 2g de potasio y 375mg de magnesio ( y a veces 800mg de calcio), dosis mucho más altas que un cualquier otro integrador. Aun así, la mayoría de los integradores específicos para acompañar la dieta keto NO incluyen la integración de sodio, que también se pierde con la diuresis. Por tanto, es fundamental salar abundantemente los alimentos a cada comida o buscar un integrador específico de sodio para reintegrar dicho mineral (2g/die).

Los síntomas de la deshidratación

Los principales síntomas asociados al aumento repentino de cuerpo cetónicos, a la deshidratación y pérdida de minerales son:

• BOCA SECA. Se puede corregir aumentando la frecuencia de hidratación y con el uso de caramelos sin azúcar.
• HALITOSIS. El mal aliento (o típico aliento acetónico) es atribuible al aumento de la concentración de acetona, compuesto volátil, que se elimina por vía respiratoria. Aunque es desagradable, confirma el efecto de la dieta VLCKD. Se puede corregir con sprays específicos o caramelos/chicles sin azúcar.

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• DOLOR DE CABEZA. Es un efecto secundario temprano (2-3 días) y transitorio que ocurre en un tercero de los pacientes que empiezan una terapia keto debido a la presencia de cuerpos cetónicos en círculo y a la deshidratación. Afortunadamente tiende a desaparecer espontáneamente en 72 horas después de alcanzar el estado de cetosis. De hecho, ¡las dietas VLCKD / KD actualmente se utilizan en el tratamiento de la migraña! Con lo cual, solo hay que aguantar los primeros días, asegurarse una buena hidratación y reposición de minerales y esperar a que lleguen los beneficios jeje. Para aliviar el dolor se puede usar cualquier analgésico que no contenga azucares (para eso, los fármacos en pastilla mejor que en formulación liquida).

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• CALAMBRES, NAUSEAS, VERTIGO, CANSANCIO y letargo transitorio (somnolencia). Si aparecen estos síntomas hay que comprobar que la persona se esté hidratando bien y reponiendo los minerales perdidos con la diuresis. Si los problemas persisten, es bueno comunícarse con su responsable de atención médica.
• HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA. No suelen ocurrir crisis hipertensivas durante el estado de cetosis. Más bien al revés, es posible que la persona tenga episodios de presión baja aunque sea de base hipertensa. Esto es debido a que la terapia cetogénica hace perder líquidos y minerales. La hipotensión puede tener compensaciones como el aumento de la frecuencia cardíaca y así generar taquicardia compensadora en momentos específicos del día, pero no suele ir más allá. Por lo tanto, en caso de sujetos hipertensos que estén en tratamiento con antihipertensivos, es recomendable vigilar a menudo la tensión y avisar al médico tratante de una posible hipotensión, sobre todo si en periodos de calor, para que valore una posible reducción de la dosis habitual.
• ESTREÑIMIENTO. El estreñimiento es el efecto secundario más frecuente de la deshidratación y del drástico cambio de dieta.  Puede ocurrir desde los primeros días, y en ocasiones puede alternarse a episodios de diarrea. Si aparece es importante comprobar que la ingesta de líquidos, fibra y sales minerales (en particular potasio) sea suficiente y correcta. Si persiste tras los primeros días, hay que valorar la integración de fibra (por ejemplo el psyllium) y/o la toma de probioticos. Se recomienda un tratamiento probiotico tanto antes como después de la cetosis nutricional, especialmente si el paciente tenía malos hábitos alimenticios antes de empezar la keto, y si mantiene hinchazón abdominal e irregularidad intestinal. De lo contrario, basta con tomar los probioticos después de la keto, especialmente si duró meses (2-3).
• HAMBRE. Es otro inconveniente inicial de la terapia keto. Es “normal” que surja en las primeras 48-72 horas, que es el tiempo que tardan los cuerpos cetónicos en actuar sobre los centros de saciedad hipotalámicos. Si es necesario, se recomienda aumentar la cantidad de vegetales permitidos y preferir vegetales crujientes como hinojo crudo y apio.

Durante la terapia keto es IMPRESCINDIBLE la reposición  de líquidos (es decir, ¡hidratarse bien!) y la reintegración minerales como potasio, magnesio y sodio. La suplementación con triglicéridos de cadena media también ayuda a reducir los síntomas de la entrada en cetosis nutricional.

3.     OTROS INCONVENIENTES

• HIPERURICEMIA LEVE. Durante una dieta keto se pueden observar otras alteraciones en los parámetros emáticos de laboratorio. Entre ellas, es bastante frecuente un aumento de los niveles de ácido úrico en la sangre (uricemia). Se trata de un aumento nada preocupante ya que es relacionado con la competencia que existe en la excreción de ácido úrico y cuerpos cetónicos a nivel del emuntorio renal. De hecho, el aumento de ácido úrico en la sangre no se debe a un aumento de su producción sino que a una ralentización temporal de su eliminación renal. Además la hiperuricemia suele ser modesta y en 4-6 semanas después del final de una VLCKD los niveles de acido urico suelen volver a la normalidad. No se necesita hacer nada.
• HIPOGLUCEMIA (niveles bajos de azúcar en sangre). En caso de sujetos diabéticos en tratamiento con fármacos hipoglucemiantes, el médico tratante estará informado en todo momento de los niveles de glucemia y podrá elegir como adaptar la medicación a los efectos de la VLCKD. Entre las opciones a elegir:

• Retirada rápida de insulina al inicio de la dieta
• Interrupción o reducción de entre el 50 y el 80% de la insulina basal (monitorización de glucosa 4v/día)
• Suspensión de sulfonilureas (por incrementar el riesgo de hipoglucemia)
• Mantenimiento o introducción de metformina (sensibilizador de insulina)
• Abordaje individualizado según HbAc1 para agonistas de GLP-1
• Interrupción de los inhibidores de SGLT2 (riesgo de cetoacidosis euglucémica)

• ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL. A menudo acompañan los cambios radicales en la dieta, pero suelen ser transitorios y reversibles. En el caso de la terapia keto, se deben a la adaptación del organismo al nuevo equilibrio endocrino. Los cambios en el ciclo y/o flujo menstrual ocurren porque el tejido adiposo es en parte responsable de la producción de estrógenos. Por lo tanto, con la pérdida de peso y más bien de masa grasa, viene a faltar parte del tejido adiposo y los ovarios sufren estrés porque tienen que producir más hormonas de lo habitual. En este caso no hay mucho que hacer, simplemente escuchar el cuerpo y observar como el ciclo se vaya adaptando.

El tejido adiposo produce estrógenos. Por tanto, con la pérdida de masa grasa (tejido adiposo), los ovarios sufren un estrés inicial porque tienen que producir más hormonas de lo habitual. Esto puede  generar una alteración transitoria de la regularidad del ciclo menstrual y de la abundancia del flujo.

• CALCULOS BILIARES. La VLCKD no es que promueva la formación de cálculos pero el aumento de riesgo puede ocurrir en muchas dietas bajas en calorías MAL gestionadas.  Para prevenir el riesgo de colelitiasis es importante respetar las cantidades mínimas de grasas a ingerir, ya que son necesarias para mantener el correcto vaciado de la vesícula biliar, ayudando así a prevenir la formación de cálculos.  Estamos hablando de 2 cucharadas de aceite EVOO durante las fases “ de ataque” de una terapia keto (VLCKD, LCKD) y de 3 cucharadas en las siguientes fases de transición y mantenimiento. Además, los ácidos grasos del aceite de oliva virgen extra, como el ácido oleico, son ácidos grasos monoinsaturados capaces de mantener bajo control el colesterol LDL sin alterar el HDL.
• CÁLCULOS RENALES. Durante una dieta keto aumenta el riesgo de formación de cálculos en el tracto urinario. Por supuesto, asegurar durante toda la terapia una buena hidratación reduce dicho riesgo.
• NO TE LA SALTES O PIERDES LO GANAO. La keto es muy estricta y no es nada fácil de seguir, sobre todo en los primeros días. Es suficiente reintroducir una pequeña cantidad de hidratos de carbono, aunque sea de forma puntual (por ejemplo tomando un café azucarado, un yogur que contenga trocitos de fruta o simplemente un chicle no apto para dieta keto) para que el cuerpo salga del estado de cetosis y vuelva a utilizar los azúcares como fuente de energía y a almacenar grasa.
• RECUPERACIÓN DEL PESO PERDIDO. La obesidad es la enfermedad con más recaídas de todas las patologías no transmisibles. Todavía faltan estudios sobre el mantenimiento de los beneficios de una VLCKD en el largo plazo. No sabemos hasta qué punto la pérdida de masa grasa perdura en el tiempo. De forma similar tampoco hay evidencia científica hasta ahora que confirme que, en el largo plazo, los resultados se mantengan mejores que los que se obtienen con una dieta equilibrada. Aun así, sí es previsible que el éxito en el tiempo dependa de la adherencia al protocolo dietético, de la gradualidad en la transición hacia una alimentación equilibrada y del tipo de alimentación de mantenimiento. Resumiendo, es imprescindible seguir estrictamente el protocolo dietético proporcionado por el profesional experto que nos acompañe, especialmente:

• Seguir estrictamente las 5 fases de la terapia keto
• Mantenerse en la fase 3 y 4 durante un período de tiempo doble en comparación con las fases 1 y 2
• Mantenerse en la fase 5 (HBD desde 1700 kcal) durante 6m-1y
• Mantener constante la actividad física diaria (por ej. ≥ 20min/día de marcha rápida, 7d/7)

4.    COMPLICACIONES GRAVES

Ocasionalmente, en el adulto tratado a largo plazo se observaron eventos adversos graves como pancreatitis aguda, acidosis metabólica, exacerbación de crisis de ansiedad, hipopotasemia, arritmias cardíacas y severas.

5.     COADYUVANTES DE LA KETO

Además de la integración hídrica y de minerales catiónicos, también se recomienda la suplementación con  multivitamínicos, fibra, probioticos, acidos grasos omega-3, triglicéridos de cadena media (o MCT) y acetil-L-carnitina.

Vitaminas, fibra y ácidos grasos Omega-3

Debido a que la dieta VLCKD es extremadamente hipocalórica y no permite el consumo de frutas o verduras ricas en almidón, es posible que no provea todas las vitaminas y minerales encontrados en una dieta balanceada. Por lo tanto, el Nutricionista o profesional experto recomendará suplementos de  vitaminas y minerales que incluyan calcio y vitamina D, selenio, hierro y ácido fólico. También es posible que se necesite un suplemento de fibra si se observa un enlentecimiento del tránsito intestinal y se necesita un poco más de masa. Dichos suplementos suelen también contener ácidos grasos omega 3 (Epa, DHA) que contribuyen a disminuir los marcadores pro-inflamatorios y así la inflamación.

MCT

Los triglicéridos de cadena media son un componente natural de muchos alimentos, incluidos el aceite de coco y el aceite de almendra. Un triglicérido consta de tres ácidos grasos y una molécula de glicerol. Estos ácidos grasos están formados por átomos de carbono unidos en cadenas de longitud mediana. Los MCT son altamente cetogénicos y su suplementación ayuda a reducir los síntomas de entrada en cetosis nutricional.

AQUÍ explican qué son y a qué sirven los MCT

Acetil-L-Carnitina

La función principal de la acetil-L-carnitina es la de transportar triglicéridos de cadena larga (LCT) dentro de la matriz mitocondrial, donde luego se utilizan para la producción de energía a través de su beta-oxidación. Suplementar con acetil-L-Carnitina por lo tanto, puede compensar posibles deficiencias y facilitar la oxidación de los ácidos grasos de cadena larga tomados con la alimentación o, mejor aún, los LCT almacenados en el tejido adiposo como reservas de energía (efecto quema-grasa).

Referencias bibliográficas

• Very Low Calorie Ketogenic Diet (VLCKD) in the management of metabolic diseases: systematic review and consensus statement from the Italian Society of Endocrinology (SIE)
• The management of very low-calorie ketogenic diet in obesity outpatient clinic: a practical guide. J Transl Med 17, 356 (2019). https://doi.org/10.1186/s12967-019-2104-z

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Doctora en Alimentación y Salud

Life Coach especializada en Alimentación y Estilo de vida

Facilitadora de Procesos de Mindful Eating